Patologia Oncologica en la Cavidad Oral

PATOLOGÍA ONCOLÓGICA CAVIDAD ORAL

Tumores Benignos

Tumores de los tejidos blandos.-

PAPILOMAS

Definición.-

Los papilomas son tumores benignos de relativa frecuencia en la cavidad bucal. Se originan sobre la lengua, la bóveda palatina, la úvula y  el carrillo.

Se presenta bajo dos aspectos: son sésiles o pediculados. Su color difiere escasamente  del de la mucosa donde están asentados.

Signos y síntomas.-

No sangran son indoloros, no dan ganglios, no producen más molestias que las derivadas de su volumen y del lugar de asiento. Los del carrillo situado sobre la línea de oclusión, son continuamente traumatizados en el acto masticatorio. En tal caso dan lugar a ulceraciones.

A pesar de que son tumores benignos, hay la posibilidad de que se transformen en malignos.

Tratamiento.-

En vista de esta malignidad en potencia, deben ser enucleados quirúrgicamente.

La operación consiste en una incisión cuneiforme, para eliminar la base de sustentación del tumor y evitar posibles recidivas.

ANGIOMAS

Definición.-

Estos tumores, formados por vasos sanguíneos o linfáticos (hemangiomas y linfangiomas), son tumores bastante frecuentes en la cavidad bucal, en los maxilares y en otros lugares del cuerpo. En la región de los maxilares y de la boca, pueden presentarse en sus dos formas clínicas: centrales y periféricos. Esta última se observa en los labios, lengua y carrillos.

Signos y Síntomas.-

Por transparencia de la mucosa se ven con una coloración azul-violácea, característica del acumulo vascular o en los casos que corresponde, a la variedad de los hemangiomas.

Son indoloros.

Tratamiento.-

Los angiomas centrales adquieren un tipo cavernoso, pulsátil; son especies muy raras. Los angiomas periféricos pueden ser tratados por medio de sustancias esclerosantes, como las que se usan para la reducción de las varices: morruato de sodio o por electrocoagulación.

Hay que ser prudente ante un caso de hemangioma periférico, pues pueden ser solamente la manifestación externa de un angioma central cavernoso; la cirugía en estos casos origina alarmantes hemorragias, muy difíciles de controlar. Habrá que llegar a la ligadura de la carótida externa y a generosas transfusiones de sangre para cohibirlas.

Para los angiomas centrales, si está indicada la cirugía, se requiere la previa ligadura de la carótida; el método de inyectar sustancias esclerosantes ha dado buenos resultados, también está indicada la radioterapia, que puede ser administrada para producir la esclerosis de los espacios endoteliales llenos de sangre.

 LIPOMA

Definición.-

El lipoma es una neoplasia benigna de las células adiposas normales que aparece como una tumefacción blanda y móvil, generalmente de coloración amarillenta.

Aunque es relativamente común encontrar Lipomas en cualquier parte del cuerpo, particularmente en los tejidos subcutáneos del cuello, éste es un tumor benigno sumamente raro en la cavidad bucal.

Los Lipomas son neoplasias de células adiposas

Signos y Sintomas.-

La presentación clínica típica es la de una lesión tumoral asintomática, aislada o lobulada, adherida por la base sésil o pediculada, de color amarillo y los vasos sanguíneos suelen ser evidentes sobre el tumor. Se han descrito ejemplo de Lipomas en la mucosa de los carrillos, la lengua, piso de la boca, fondo del vestíbulo, labios, paladar y encía.
La lengua es el sitio de aparición más frecuente en cavidad bucal

Dentro de los diagnósticos diferenciales para esta lesión podemos encontrar otras lesiones

Tratamiento.-

La eliminación quirúrgica de la lesión es el tratamiento de elección, incluyendo glosectomía parcial en casos de lipomatosis de la lengua. Rara vez se observan recurrencias.

 

FIBROMA

Definición.-

El fibroma odontogénico  es una neoplasia benigna, formada por tejido conjuntivo fibroso y cordones o restos de epitelio odontogénico, que puede aparecer en tejidos blandos como una lesión periférica, o central en los huesos maxilares y la mandíbula

El Fibroma de tejido blando puede ser encontrado en la mucosa de la boca, generalmente en encía adherida, al nivel de la papila interdentaria con una base pediculada; el Fibroma periférico puede desarrollarse por igual en el maxilar como en la mandíbula.
La mayoría de los Fibroma se comportan como neoplasias benignas y después de su exéresis no recidivan, pero, ocasionalmente, se comportan con gran agresividad local y tendencia a la recidiva; esto lo hacen sin variar sustancialmente su cuadro histopatológico.

Signos y Síntomas.-

Se origina desde el punto de vista clínico aumento de volumen, por expansión de las corticales interna y externa del hueso afectado y es, por lo general, asintomático.

 Se observa con mayor frecuencia en edades tempranas; se ha comprobado que la mandíbula es el hueso más afectado.

Examen radiográfico.-

Radiográficamente,  muestra una imagen radiolúcida que puede ser unilocular o multilocular, tiene relación con el órgano dental, aunque su origen no está bien determinado; se estima que se forma a partir del tejido mesodérmico del órgano del esmalte o del ligamento periodontal.

Tratamiento.-

Se realiza un Curetaje de la lesión.

El pronóstico es mejor cuanto más radical sea la extirpación, porque las células tumorales pueden encontrarse más allá de los límites macroscópicos de la lesión, y si no es adecuada la extirpación pueden ocurrir recidivas por lo cual se aconseja realizar un seguimiento post operatorio al paciente.

CONDROMA

Definición.-

Son tumores benignos compuestos de cartílago maduro de etiologia desconocida poco frecuentes en esta region.

La mayoria de las lesiones craneofaciales se originan en el tabique nasal y en los senos etmoidales, cuando afectan al maxilar superior se localizan en la regio anterior, donde se encuentran los restos cartilaginosos embrionarios.

En la mandibula es posible encontrarlos en el cuerpo, sinfisis, apófisis coronoides y condilo.

Se ha descrito casos de Condroma extraesqueletico prefrerentemente de localizacion lingual, rinofaringea, y en la musculatura masticatoria.

Afectan a hombres y mujeres a igual proporcion y aparecen antes de los 50 años.

Signos y Sintomas.-

Se manifiesta como una tumoracion indolora de crecimiento lento y progresivo que raras veces produce ulceraciones en el mucosa.

Examen radiografico.-

Aparece como una masa radiolucida irregular en la que pueden encontrarse focos de calcificacion

Tratamiento.-

Exceresis quirurgica, son localmente invasivos y difíciles de extirpar por lo que a pesar de su benignidad histologica su curso clinico se caracteriza por la persistencia de la recidiva

Tumores de origen óseo.-

OSTEOMA

Definición.-

Se trata de tumores benignos no muy frecuentes, desarrollados en huesos de osificación membranosa y por ello localizados comúnmente en el maxilar superior y huesos del cráneo, senos frontomaxilares y maxilar inferior, sésiles o pediculados, de evolución muy lenta, solo acelerada por traumatismos o modificaciones puberales (en niños y jóvenes) y cuyos síntomas no dependen de la naturaleza del tumor, sino de su presencia y posible compresión de órganos vecinos.

Localización en los maxilares.

Ocupan del 1,5 al 5% en las diversas estadísticas, de todos los tumores de los maxilares y pueden asentar en la cara externa del maxilar superior, en la cara homónima y en la interna del inferior, en el ángulo de la mandíbula, en seno maxilar, en el suelo de la órbita y en la bóveda palatina.

Con respecto a esta ultima localización es preciso anotar que hemos incluido anteriormente, dentro de los osteomas, exostosis que adquieren características morfológicas y constitucionales propias: los llamados “torus palatinos” en el maxilar superior y los “torus mandibulare” en el maxilar inferior.

Es benigno, pero, ubicados en las proximidades de órganos sensoriales y estructuras importantes (orbita, conductos óseos), pueden ensombrecerlo.

Signos y Sintomas.-

Son tumoraciones indoloras, asintomáticas y a menos que en su crecimiento produzca manifestaciones por compresión de estructuras u órganos vecinos –hecho más posible al asentar en el cráneo (cefaleas, mareos, y en ocasiones cuadros epilépticos) o en la órbita (exoftalmos, oftalmoplejia)-, en los maxilares pueden ocasionar molestias en la fonación y en la masticación cuando su tamaño, que puede ser diverso, adquiere significación, en cuyo caso son generalmente causa de asimetría facial.

Es benigno, pero, ubicados en las proximidades de órganos sensoriales y estructuras importantes (orbita, conductos óseos), pueden ensombrecerlo.

Tratamiento.-

El único posible es el quirúrgico, dada la ineficacia de la radioterapia para estos tumores. Su extirpación no es fácil –antes bien engorrosa y de gran envergadura, para los grandes osteomas- debe efectuarse a escoplo y gubia.

DEFINICIÓN DE TORUS.- Como manifestamos anteriormente, los torus son exostosis con características propias que describiremos ahora, por entender que adquieren comportamiento tumoral (seudotumores) afín con el de los osteomas. Hasta hace algún tiempo se los consideraba verdaderos tumores de este tipo.

TORUS PALATINO

Asientan en la bóveda palatina, en el rafe medio. Adquieren diversas formas: nodular, plana, en huso y lobular.

Son más comunes entre las mujeres, en individuos con grandes músculos masticadores y dientes muy abrasionados mecánicamente. En los individuos que muerden borde incisal sobre borde incisal.

Signos y Sintomas.-

El torus no produce en general ningún trastorno solo la molestia del paciente al tener un abultamiento a nivel del rafe medio del paldar y por lo tanto no es preciso proceder a su exéresis, a no ser que, como raramente ocurre, sufra ulceraciones de origen traumático, ocasione alteraciones fonéticas o sea finalmente motivo de anormal adaptación de las prótesis a placa, sobre lo cual han insistido algunos protesistas.

Tratamiento.-

Cuando por las razones apuntadas precedentemente, deba eliminárselos quirúrgicamente, se procederá de la siguiente manera.

1. Incisión. Se practica una incisión, cuyas extremidades se abren en V o en arco.La incisión lineal recorre el centro del torus, en sentido anteroposterior y en toda su extensión; la incisión en arco sobrepasa los límites del proceso. Debe llegar profusamente hasta el hueso, seccionando fibromucosa y periostio. La hemostasia se hace por compresión.
2. Preparación de los colgajos. Con un periostotomos se levantan los colgajos, dejando al descubierto la exostosis.
3. Ostectomia. Tiempo difícil, requiere habilidad quirúrgica. El torus es generalmente ebúrneo y necesita ser eliminado a escoplo y martillo, procurando no perforar o resecar el piso de las fosas nasales, prevención que se logra mediante la sección en fragmentos con una fresa accionada bajo un chorro de suero fisiológico. Los elementos seccionados se eliminan con un elevador.
4. Sutura. Ya extirpado el torus y regularizado los bordes y superficies óseas de implantación del proceso con fresas redondas, pinzas gubias, y escofinas, se vuelven los colgajos a su sitio y se mantienen con varios puntos de sutura. El hematoma es un accidente frecuente en esta clase de intervenciones.

TORUS MANDIBULAR

La exostosis asienta sobre la cara interna del maxilar inferior.

Signos y Síntomas.-

A nivel de los premolares inferiores ocasiona un aumento de volumen, uni o bilobulado que simula la corona de un diente retenido y muchas veces ha sido tomado por tal. El examen radiográfico elimina la duda. En general, la exostosis no se traduce por ninguna señal radiográfica; no obstante, en algunos casos se observa en la radiografía una ligera línea cortical, que corresponde a la periferia del torus.

Esta exostosis es indolora; el color de la encía que la cubre es normal o tiene una coloración amarilla, producida por el hueso subyacente.

Tratamiento.-

Se median las mismas razones apuntadas respecto al torus palatino, deben ser extirpados quirúrgicamente. La indicación para la eliminación del torus puede presentarse, después de la exodoncia total, en el maxilar inferior, las dificultades para adaptar las prótesis llevan a la intervención.

FIBROMA OSIFICANTE

Definición.-

Los fibromas osificantes del maxilar se desarrollan más frecuentemente en el maxilar inferior, pero puede hacerlo a la vez en ambos maxilares. Rodeados por una capsula conjuntiva y por el hueso periférico, solo se exteriorizan cuando vencen la resistencia de la tabla ósea externa. Al hacerlo, suele sobrevenir su infección.

Signos y Sintomas.-

Frecuentes en otros tejidos, raros en los huesos, insinúan alguna incidencia en los maxilares proverbialmente benignos, propios de la edad juvenil, prevalecen en el sexo femenino, la lesión suele ser indolora y de crecimiento lento, presenta una expansión ósea pronunciada por vestibular y lingual; de diagnostico clínico a veces inobtenible, exigen la biopsia y el estudio anatomopatológico.

Examen Radiográfico.-

El aspecto radiográfico es de crucial importancia en el diagnostico del fibroma osificante. Las lesiones pueden ser uniloculares o multiloculares. En las etapas tempranas, las lesiones son pequeñas y por lo general completamente radiolucidas. Cuando aumentan de tamaño, aparecen cantidades mayores de radiopacidades de forma irregular dentro del área radiolucida. En la etapa posterior más madura, las estructuras radiopacas aumentan de tamaño, coalescen y forman a menudo una lesión casi radiopaca, con un estrecho borde radiolucido que la separa del hueso normal circundante. La reabsorción de la raíz y el desplazamiento de los dientes son hallazgos frecuentes

Tratamiento.-

Es la extirpación quirúrgica con una extensión quirúrgica con una extensión que depende del tamaño y de la localización de la lesión concreta y de la magnitud de formación de una capsula. Las lesiones se han extirpado con éxito mediante legrado, escisión local y resección en bloque. En las lesiones más agresivas, es común la recidiva múltiple. Se citan casos de recidivas con transformación de su naturaleza benigna en maligna.

Tumores de origen odontogenico

AMELOBLASTOMAS

Definición.-

Es una neoplasia benigna, aunque localmente agresiva, constituida por una proliferación de epitelio odontogenico en una estroma fibrosa.

Se le conoce también con el nombre de ADAMANTINOMA y representa aproximadamente en 1 % de los tumores y quistes de los maxilares.

Este tumor puede aparecer a cualquier edad, aunque se diagnostica con la máxima frecuencia entre la cuarta y la quinta década de vida, con una incidencia algo superior en los varones. Mas del 80% de los casos se desarrollan en el maxilar inferior y el resto en el maxilar superior.

Entre los ameloblastomas de la mandíbula, el 70% aparece en la región molar y en la rama ascendente, el 20% en la región premolar y el 10% en la región de los incisivos.

En el maxilar superior, es mas frecuente que resulte afectada el área molar que las regiones premolares o anteriores.

En muy pocas ocasiones se encuentran ameloblastromas extra oseos periferico, estas lesiones suelen localizarse en la encia se originan del epitelio propio de la encia presentan una evolución benigna no agresiva sin invadir hueso subyacente y respondiendo con poca frecuencia

Signos y Síntomas.-

El tumor suele ser asintomático en la etapa inicial de su desarrollo y puede ser descubierto casualmente tras un examen dental corriente.

Se trata de un tumor de crecimiento lento y expansivo que puede conducir a la deformidad facial y a la perdida de los dientes se ha observado una alta taza de residida y existe la posibilidad de malignizacion

Examen radiográfico.-

El ameloblastoma se manifiesta con un proceso hosteolitico que se localiza en la regiones dentales de los maxilares y que puede ser unilocular o multilocular que tiene la forma de pompas de jabón, los bordes radiográficos están bien definidos y esclerótico o de crecimiento lento del tumor, puede observarse la presencia de algun diente incluido.

Tratamiento.-

Extirpación quirúrgica porque si solamente se hace el curetaje la recurrencia aumenta de un 50 a 90% en las lesiones mas grandes

ODONTOMA

Definición.-

Los Odontomas se consideran tumores odontógenos mixtos, ya que están compuestos por tejidos de origen epitelial y mesenquimatoso bien diferenciado, con el resultado que los ameloblástos y odontoblastos funcionales forman esmalte y dentina. Las células y los tejidos son normales, pero la estructura es defectuosa, debido a que la organización de las células odontógenas no puede alcanzar un estado normal de morfodiferenciación.

Este tumor tiene su origen en proliferaciones accesorias del epitelio odontogénico, formadas directamente a partir de la lámina dental o de restos que persisten como remanentes de un cordón epitelial no reabsorbido después del cierre del folículo de un diente normal. En algunos casos, estas lesiones calcificadas guardan una considerable semejanza anatómica con el diente normal, excepto que generalmente son más pequeños, por lo que se les ha denominado odontomas compuestos; y también tenemos aquellos en que los tejidos dentales calcificados son simplemente una masa irregular sin semejanza morfológica incluso con diente rudimentario, a los que se les denomina odontomas complejos.

Aparece más comúnmente en la región canina, son más frecuentes en el maxilar, los que contienen mayor número de dientes que los de localización mandibular.



Examen Radiografico.-


Radiográficamente se localiza entre las raíces dentarias, y se observa como una masa radiopaca, usualmente irregular, dentro de la que se pueden reconocer los dientes; a veces limitada por una línea radiolúcida que representa el espacio pericoronario del diente no erupcionado
Tratamiento.-

El tratamiento es siempre quirúrgico, y debe practicarse con sumo cuidado para no lesionar los dientes que no han hecho erupción. Es importante revisar la cavidad ósea y extraer toda la membrana envolvente para evitar recidivas
MIXOMAS
Definición.-
El Mixoma Odontogénico es llamado también Fibromixoma o Mixofibrorma odontogénico o osteomixoma o condromixoma, se considera una neoplasia benigna que se origina en la porción mesenquimatosa del germen dental, ya sea papila dental, folículo o ligamento periodontal, y se encuentra constituida por células con un abundante estroma mucoide.
Ambos maxilares están formados por diferentes tejidos embrionarios, que pueden ser ectodérmicos, mesodérmicos y zonas mixtas, por lo cual la patología que se presenta es muy variable pudiendo ser tumores benignos o malignos, y puede no ser de etiología odontogénica.
Signos y Sintomas.

El mixoma odontogénico es una neoplasia benigna de consistencia firme y gelatinosa, de crecimiento lento, progresivo y expansivo, que se infiltra hacia el hueso y los tejidos blandos adyacentes; más frecuente en la segunda o tercera década de la vida, no existe una preferencia por el sexo, pero si por la mandíbula a nivel de premolar-molar. Es una lesión de los maxilares que expande hueso y causa la destrucción de la corteza. No es una lesión que crezca rápidamente y puede o no haber dolor, lo cual está en relación directa con el desarrollo de la masa tumoral y la compresión que esta ejerza sobre el paquete neurovascular de la mandíbula cuando se encuentra localizado en ella. Se presenta más comúnmente de forma unilateral y en muy pocas ocasiones de manera bilateral. Su evolución puede ser variable y oscilar entre una semana a 15 años con un promedio de 3 años. Cuando ocurre en el maxilar, generalmente se desarrolla en el proceso zigomático produciendo exoftalmia. Puede estar asociado a una ausencia congénita o falta de erupción de un diente.

Examen Radiografico.-

Radiográficamente tiene un aspecto moteado o de panal de miel en el hueso, mientras que otros puede aparecer como una radioluscencia destructiva expandida con patrón multilocular . Puede presentar bordes bien definidos o márgenes difusos. El desplazamiento de los dientes causados por la masa tumoral es un hallazgo común, siendo poco frecuente la resorción radicular. A nivel mandibular se localiza con mayor frecuencia en la unión del cuerpo mandibular con la rama ascendente con un porcentaje de resorción radicular del 10%.En el maxilar superior es frecuente la invasión del antro del maxilar sin perforar la cortical
Tratamiento.-
El tratamiento es la excisión quirúrgica por cauterización; las lesiones extensas pueden requerir de la resección para erradicar el tumor. Aunque es una neoplasia benigna, con frecuencia muestra invasión local caprichosa, haciendo que sea difícil su extirpación completa por tener naturaleza gelatinosa del propio tejido.
 El tumor es sensible a la radiación.
CEMENTOMAS
Definición.-
La displasia periapical del cemento ( cementoma), es una alteración en la que el hueso es sustituido por tejido fibroso; en este puede formarse hueso o material osteoide. Hay un reemplazamiento del hueso normal por tejido fibroso que después contiene un material de cemento. Antes que se forme hueso, la lesión tiene forma quística.
Se desconoce su etiología, aunque se ha sugerido que se presenta como resultado de traumatismo crónico moderado, tal vez por la oclusión traumática. Se incluye dentro de los tumores odontogénicos de origen mesenquimático, su motivación aún no es clara. Se mencionaron como causas probables la oclusión traumática y los traumatismos, pero muchos cementomas toman los incisivos inferiores que no han estado nunca en oclusión y los incisivos superiores que son los dientes más sujetos a traumatismos raras veces se ven involucrados.
Signos y Sintomas.-
Es una lesión frecuente que se localiza en el ápice de dientes vitales. Afecta más a la mandíbula en especial la región periapical, con mayor frecuencia en mujeres predominando en la raza negra. Este proceso tarda meses o años en desarrollarse y por lo tanto puede descubrirse en cualquier etapa.La displasia del cemento periapical no causa dolor ni deformación facial; sólo cuando la lesión es grande puede devenir en alguna complicación.
Examen Radiografico.-
Hay una zona radiolúcida en el área de los ápices. Está alisada en su contorno que es más o menos circular en el caso de una lesión pequeña y festoneada en una lesión grande. Si los dientes están presentes, puede haber lámina dura o no; por lo general está ausente y la lesión no afecta la vitalidad del diente implicado. Después se ve una radiopacidad dentro de la radiolucencia pero rodeada por una banda radiolúcida. Puede haber hipercementosis. Algunas lesiones estudiadas mediante radiografías por varios años, han vuelto a hueso normal
La imagen radiográfica depende del período y curso de desarrollo. En el primer período cuando la lesión consiste en tejido conectivo, hay una zona radiolúcida bastante bien circunscrita en el área periapical, algo parecida a la de un granuloma o a la de un quiste recubierto de epitelio. Esta imagen es la que causa mayor confusión en el diagnóstico y a partir de ella surgen numerosos equívocos. El segundo período, en el cual el aspecto radiográfico es típico del cementoma, se ve cuando se ha formado suficiente sustancia calcificada en la zona central como para producir una imagen radiopaca dentro de la zona radiolúcida en su origen.
El tercer período se ve cuando la lesión sufrió calcificación casi completa.
Tratamiento.-
La literatura existente plantea asumir una conducta expectante y efectuar el abordaje quirúrgico sólo en ciertos casos en donde causen sintomatología. la extirpación quirúrgica sirve para prevenir problemas en el futuro y preservar la integridad de las piezas dentarias y la apófisis alveolar. Esto se refuerza aún con la posibilidad de traer complicaciones en pacientes adultos en los que necesariamente se tiene que realizar la intervención quirúrgica pero en un paciente probablemente con enfermedades sistémicas o dolencias propias de su edad.